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Gestão de pacientes: como agir com os hiperutilizadores?

Oferecer um convênio médico para os colaboradores significa se preocupar com sua saúde e bem-estar. Contudo, ao disponibilizar esse tipo de benefício, muitos gestores se deparam com gastos que vão além do orçamento.

Um dos fatores é, justamente, o fato de muitas pessoas serem consideradas hiperutilizadores do plano de saúde. Aliás, esse perfil de usuário, além de onerar as empresas, também onera as operadoras de planos de saúde, pois, traz um aumento dos custos por conta de um número elevado de consultas e exames.

Então, qual a solução para essa questão? Com a gestão de pacientes. Confira nosso post e entenda melhor quais estratégias utilizar para lidar com a hiperutilização, que aumenta os custos de saúde para empresas e operadoras!

Qual a importância da gestão de pacientes?

Sabemos que oferecer o plano de saúde é um desafio para muitas organizações. Apesar da importância desse benefício, os gastos com esse serviço podem fugir do controle. Mas, é possível otimizar esses custos com a gestão de pacientes.

Trata-se de uma estratégia para mapear os dados dos usuários dos planos de saúde, verificando seu uso por um determinado período. A análise é feita por uma consultoria estratégica, que permite traçar o comportamento dos colaboradores.

Com a gestão dos pacientes, dá para identificar pontos críticos em relação ao uso do serviço — como doentes crônicos, gestantes, pacientes oncológicos e também os hiperutilizadores — que representam um custo grande para a empresa.

É uma ferramenta interessante também para as operadoras de planos de saúde reduzirem os custos gerados principalmente por usuários que fazem uso irracional do serviço médico.

Quais são as boas práticas em relação a essa questão?

A partir desse mapeamento, é possível pensar em ações mais específicas, como:

  • foco na medicina preventiva, com programas de saúde voltados para grupos de risco, como pacientes com doenças crônicas;
  • investimentos em programas de qualidade de vida;
  • orientação dos colaboradores para o uso racional do convênio médico;
  • programas visando à mudança de hábitos dos indivíduos, com incentivo da prática de atividade física, alimentação saudável, realização de exames preventivos, entre outros.

O que define um hiperutilizador?

A consultoria estratégica define o hiperutilizador, ou seja, a pessoa que usa em excesso o plano de saúde, a partir da análise do comportamento de acordo com as contas médicas. Por exemplo: o paciente passa por diversos especialistas e cada um solicita uma série de exames, o que gera um pacote grande de utilização sem uma necessidade real.

Nessa situação, existem pessoas que usam os serviços do convênio médico em excesso, mas isso não gera, necessariamente, um alto custo, pois, inclui muitas terapias. Todavia, há quem usa muito e gera um custo muito alto.

Quais fatores levam a esse comportamento do usuário?

No Brasil, há uma cultura de priorizar a consulta com um especialista, assim, se a pessoa está com algum incômodo na pele, agenda diretamente a consulta com o dermatologista. Na Inglaterra, por exemplo, é comum ter um médico generalista que toma conta da saúde do paciente e faz o encaminhamento para o especialista quando necessário.

O atendimento com o médico generalista no país acontece de forma adequada na infância, com o pediatra, e na velhice, com o geriatra. O pediatra, por exemplo, cuida da saúde da criança e direciona os tratamentos segundo sua análise.

Já na fase adulta, ocorre o contrário: os pacientes procuram os especialistas de acordo com suas queixas, o que pode ser um problema gerado pelo próprio usuário que passa a ter esse costume, como também do médico, que é remunerado por produtividade e, assim, acaba pedindo uma variedade de exames, nem sempre necessários.

É claro que os exames são fundamentais para muitos diagnósticos, mas para detectar uma sinusite, por exemplo, nem sempre é preciso pedir uma tomografia — é possível fazer um exame físico ou um raio-X. 

Quais os impactos da hiperutilização?

Esse comportamento acaba sendo um fator que influencia na classificação de risco desse usuário, impactando financeiramente tanto a empresa que oferece o plano como a operadora.

A hiperutilização pode ser ruim inclusive para o colaborador, que faz esse uso irracional do serviço em empresas que adotam a coparticipação, descontando uma parte do valor gasto na folha de pagamento, segundo a política de cada empresa. Porém, em muitos casos, o uso dos serviços médicos é tão inconsciente e indiscriminado, que a pessoa procura diversos especialistas sem pensar nos reflexos financeiros.

Dessa maneira, é tão importante a implementação da gestão de pacientes a fim de identificar esses usuários e colocar em práticas ações que modifiquem seu comportamento.

Como a consultoria estratégica age nessa situação?

Empresas de consultoria estratégica, como a AxisMed, têm programas voltados para o hiperutilizador. É um trabalho que tem um foco no entendimento das condições de saúde e na orientação adequada para o uso do sistema.

A AxisMed cria um vínculo com esse usuário, direcionando-o para o engajamento do cuidado mais adequado.

Qual o retorno financeiro de fazer a gestão de pacientes?

As empresas normalmente têm uma expectativa muito grande quanto ao retorno financeiro ao fazer a gestão de pacientes, o que é natural, já que ela está investindo em uma consultoria para reduzir um fator que está gerando um alto custo em seu orçamento.

Os cases de sucesso da AxisMed trazem um cenário de retorno financeiro entre 6 e 10 meses, influenciando diretamente na redução do sinistro no plano para a população monitorada.

Fazer a gestão de pacientes vai otimizar os custos das empresas e operadoras de planos de saúde. Isso porque permite mapear o comportamento dos usuários, identificando pontos críticos, como os hiperutilizadores. A partir disso, é possível adotar estratégias visando ao uso racional dos serviços e redução de despesas.

Precisa de uma consultoria estratégica de referência no mercado para fazer a gestão de pacientes? Entre em contato com a AxisMed e conheça nossos diferenciais!

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