Operadoras de saúde

Entenda os principais desafios das operadoras de saúde e como vencê-los

Para que as operadoras de saúde consigam crescer de forma sustentável, é necessário vencer uma série de desafios. A inflação médica, por exemplo, foi de 17% em 2019, contra 3,4% da inflação média no país. Além disso, parte da população vive com hábitos prejudiciais à saúde, o que aumenta o índice de doenças, ampliando o número de tratamentos complexos.

Para evitar isso, os planos de saúde precisam contar com uma gestão eficiente, que pense na adoção de medidas de prevenção e na tecnologia para evitar que os segurados necessitem de intervenção médica desnecessariamente.

Neste post, você verá quais são os principais desafios das operadoras e como é possível vencê-los, otimizando custos e gerindo os recursos no tempo certo.

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Pouco incentivo à prevenção de doenças

Quando não há incentivo à prevenção de doenças, o sistema de saúde fica mais sobrecarregado e onerado. Quanto mais complexos forem os exames e procedimentos que serão necessários para os pacientes, maiores serão os custos a serem arcados.

Por outro lado, se o público investir em prevenção, as visitas aos médicos serão mais para rotina do que para tratamentos complexos. Com isso, tanto o plano de saúde quanto as empresas e os usuários terão menos custos.

Utilizar as informações obtidas nos exames admissionais, por exemplo, é uma boa forma de conseguir mapear os hábitos de vida dos futuros colaboradores, indicando quais são os fatores de risco existentes.

É possível, para as operadoras, disponibilizar formulários para mapear o perfil da saúde da população segurada. Com esse conhecimento, fica mais fácil criar campanhas de saúde específicas para melhorar a prevenção a doenças.

Outra possibilidade é contar com Inteligência de dados para usar a variedade de informações disponíveis para traçar o perfil dos usuários e tentar prever quais são os grupos de risco. Dessa forma, a empresa terá mais dados à disposição e conseguirá implementar medidas mais efetivas.

Hábitos de vida ruins e problemas ocupacionais

Se a qualidade de trabalho nas empresas ainda deixam a desejar, diversos problemas relacionados ao sedentarismo e ao estresse podem acontecer. Em vários desses casos, podem ser necessários tratamentos mais complexos, o que colabora para a oneração de todo o sistema.

Outro problema comum é a obesidade. Pelo menos metade dos brasileiros está acima do peso (seja com simples sobrepeso a graus variados de obesidade). Com isso, diversos riscos à saúde podem aparecer, como diabetes, obesidade visceral e dislipidemias, colocando em risco a vida dos pacientes.

A falta de exercícios físicos, alimentação não balanceada e utilização de drogas lícitas (como o cigarro e o álcool) também colaboram para que problemas de saúde apareçam.

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O quadro pode ser modificado quando as pessoas entendem os reais perigos que correm se não levarem a saúde a sério. Além disso, a existência de tecnologia para acompanhar e propor novos hábitos é fundamental nessa mudança.

Ou seja, as pessoas precisam adquirir hábitos saudáveis para que o sistema não seja onerado, já que todos os entes envolvidos, inclusive o próprio colaborador, são responsáveis pela adoção das melhores práticas.

Atendimento com pequena proatividade

Além de melhorar a experiência dos usuários com os planos de saúde, fornecer um atendimento eficiente e proativo é fundamental para diminuir custos desnecessários. Ou seja, quanto mais rápidas e personalizadas forem as instruções recebidas, maiores são as chances de toda a população entender as necessidades de prevenção.

Se os pacientes tivessem a possibilidade de receber orientações de saúde e esclarecer dúvidas em sua própria casa, visitariam menos os serviços de emergência e urgência, além de evitarem marcar consultas desnecessárias.

Utilização desnecessária de recursos médicos

Um dos grandes problemas do sistema de saúde está relacionado ao desperdício. Como, muitas vezes, os sistemas não são interligados, é comum que um mesmo paciente faça um mesmo exame mais de uma vez. Outros usuários consultam um médico especialista em casos em que um clínico geral também poderia prestar o suporte necessário.

Para tanto, é interessante trabalhar com a fidelização médica. Dessa forma, o profissional saberá quais foram os exames já realizados e terá um contato mais próximo com o paciente, diminuindo a chance de que ele procure um especialista sem necessidade.

Além disso, trabalhar de forma personalizada com os hiperutilizadores é uma maneira de educá-los quanto às melhores medidas de saúde e, principalmente, sobre as melhores maneiras de utilizar o plano e obter resultados melhores.

Fraudes

As fraudes nos planos de saúde consomem R$15 a cada R$100. Isso significa que uma gestão mais eficiente poderia trazer uma melhor utilização dos recursos da instituição. As formas com que um plano de saúde pode ser lesado são variadas, como:

  • empréstimo de carteirinhas;
  • pedidos indevidos de reembolsos;
  • faturas hospitalares superfaturadas;
  • pacientes fantasmas;
  • procedimentos desnecessários.

Com a utilização de tecnologia, é possível diminuir a quantidade de fraudes praticadas por usuários (como o uso de leitura biométrica). Além disso, evitar contratos em que os hospitais e as clínicas recebem por procedimento realizado, fee-for-service, ou conta em aberto, é útil. Dessa forma, os planos de saúde não arcarão com procedimentos desnecessários.

Uma alternativa interessante é o modelo baseado em valor (value-based payment) em que a qualidade do atendimento ao paciente é priorizada. Outros modelos são os baseados em episódios (que são fixos para determinados procedimentos e ajustados pelos riscos) ou mesmo o pagamento por orçamento global, em que o hospital recebe determinado valor para atendimento em um período fixo.

Os desafios dos planos de saúde são vários. Vencer a concorrência, decisões judiciais erroneamente favoráveis aos usuários e ainda praticar bons serviços para os segurados não é uma missão fácil. Entretanto, com uma consultoria estratégica, isso se torna mais fácil.

Assim, será possível acompanhar os pacientes que apresentem maior índice de utilização ou tenham um perfil de risco para incentivá-los a hábitos de vida saudáveis e a seguir corretamente o tratamento prescrito. Com essas e outras medidas, pode-se evitar que o usuário utilize o plano sem necessidade, melhorando a otimização de custos das operadoras de saúde.

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